רבות נכתב על מנגנוני כאב שונים אצל גברים ונשים (ראו פוסט קודם שכתבה ד"ר שני גלוסקא).
בעולם הראומטולוגיה, למשל, ניתן לראות שלמרות גישה טיפולית דומה לשני המינים, התגובה הקלינית לטיפול אימונוסופרסיבי, ובמיוחד טיפול ביולוגי, שונה מאד בין גברים ונשים.
ככלל, התגובה האימונית בנשים מוגברת יחסית לגברים. בצד היתרון שזכינו לו בהגנה מפני זיהומים, תגובה מוגברת זו מעלה את הנטייה למחלות אוטואימוניות. לדוגמא, שכיחות דלקת מפרקים שגרונית (rheumatoid arthritis) היא פי שלוש בנשים לעומת גברים, וזאבת (Systemic lupus erythematosus) שכיחה פי 9 בנשים.
בשני העשורים האחרונים, עם גילויים של מנגנונים אימוניים חדשים ופיתוח תרופות ביולוגיות הפועלות על תהליכים שונים במערכת החיסון, הטיפול במחלות ראומטיות עבר מהפכה. השכיחות של דלקת מפרקים מתקדמת עם הרס מפרקים נרחב המוביל לנכות ופגיעה בתפקוד ירדה באופן משמעותי, וכיום באמצעות הטיפול הביולוגי ניתן להגיע אצל רובם המוחלט של המטופלים למצב של "רמיסיה" הכולל איזון כאב, שימור מבנה המפרק לאורך שנים, ושיפור ניכר באיכות החיים. אולם, התגובה לטיפול זה שונה בין גברים ונשים. במחקרים רבים שהשוו זמן תגובה לטיפול ושיפור התפקוד בין גברים ונשים במחלות ראומטיות, הראו שהסבירות של גברים להגיע לרמיסיה תחת הטיפול היה גבוה בכ20-40% לעומת נשים. הכיצד?
תפיסת כאב שונה:
הגדרת מצב של רמיסיה במחלות ראומטיות כגון דלקת מפרקים שגרונית, מבוססת על מדד משולב של מספר גורמים, הכולל הערכת המטופל לגבי מספר מפרקים כואבים ורמת כאב. מאמר סקירה נרחב שסקר מעל 100 מחקרים אפידמיולוגיים מ-17 מדינות שונות ברחבי העולם הדגים שכיחות של תסמונות כאב כרוני 45% בנשים לעומת 31% בגברים. בנוסף, מחקר מטה-אנליזה שכלל מעל 28,000 מטופלים הסובלים מדלקת מפרקים מ-27 מחקרים שונים, הדגים שניקוד כאב בין 0 ל-10 ("visual analog scale” [VAS]) היה גבוה משמעותית אצל נשים, גם לאחר טיפול. כך, באופן חוזר ונשנה במחקרים שונים, ניקוד חומרת המחלה גבוה יותר אצל נשים.
הבדלים באימונולוגיה:
האתיולוגיה של מחלות אוטואימוניות משלבת פקטורים גנטיים, סביבתיים ואימונולוגיים. ההבדלים המשמעותיים במערכת החיסון בין גברים ונשים מובילים לשכיחות שונה, מאפיינים קליניים שונים, וכמו כן תגובה שונה לטיפול בין גברים ונשים. בנשים התגובה החיסונית לגירוי אנטיגן הינה עוצמתית יותר, הן מבחינת תגובה חיסונית הומורלית- ייצור נוגדנים מוגבר, והן זרוע החיסון התאי- אקטיבציה ופרוליפרציה של תאי T, ופעילות הצגת אנטיגן מוגברת (antigen presenting cell) על ידי לימפוציטים ומונוציטים, בעוד שבגברים פעילות תאי T רגולטוריים גבוהה יותר. כמו כן, להורמוני מין השפעה משמעותית על מערכת החיסון. לטסטוסטרון אפקט אנטי-דלקתי, ואילו השפעת אסטרוגן מורכבת יותר ותלויה במינון, ריכוז ופיזור ההורמון לאורך המחזור החודשי, כאשר ברמות אסטרוגן נמוכות ישנה פעילות מוגברת של מערכת חיסון כולל הפרשת ציטוקינים דלקתיים ופעילות תאי T helper 1.
איחור באבחנה ובמתן הטיפול:
למרות שכיחות גבוהה יותר של דלקת מפרקים שגרונית אצל נשים, ההפניה לראומטולוג אצל נשים מאוחרת יותר באופן משמעותי ומובהק לעומת גברים. בנוסף, לעיתים ההתייצגות הקלינית פחות טיפוסית אצל נשים ועלולה להוביל לאיחור ניכר באבחנה. למשל, בדלקת חוליות מקשחת (axial spondyloarthritis), מחלה דלקתית המערבת את האגן ועמוד השדרה, המעורבות הדלקתית אצל נשים מתחילה באופן שכיח דווקא ממפרקים פריפריים, במקביל לשכיחות נמוכה יותר של שינויים רדיוגרפיים אופייניים, דבר המוביל במקרים רבים לאיחור ניכר באבחנה- 8.8 שנים בממוצע (!). ולבסוף, גם לאחר הגעה לאבחנה נכונה, משך הזמן עד קבלת טיפול ביולוגי ארוך יותר אצל נשים לעומת גברים למרות דירוג מחלה גבוה יותר אצל נשים (בין השאר בשל תפיסה של אנשי צוות רבים המתייחסים לכאב אצל נשים כפסיכוגני, תופעה שמוכרת במגוון מחלות ואטיולוגיות).
לסיכום, אם גברים ממאדים ונשים מנוגה, לא ייתכן שטיפול אחד מתאים לכולם... העלאת המודעות למאפיינים הייחודיים של נשים וההבדלים בין גברים ונשים במחלות אוטואימוניות, הינה חשובה מאד באבחנה, טיפול ומעקב אחר מטופלות הסובלות ממחלות ראומטיות.
כתבה ד"ר שירי קרת Shiri Keret, מומחית ברפואה פנימית, ומתמחה בראומטולוגיה בבי"ח בני ציון.
לקריאה נוספת:
Lower odds of remission among women with rheumatoid arthritis: A cohort study in the Swiss Clinical Quality Management cohort.
